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Nome do Aluno:

Ano:

Data de Nascimento:

Grupo Sanguíneo:

Fator RH:

Contatos:

Em caso de urgência, outro(s) responsável(is) que possa(m) ser chamado(s) em caso de acidente?

Nome:

Grau de Parentesco:

Telefone(s) para contato:

Informações sobre convênio:

Convênio Médico:

Nº de Matrícula:

Hospital mais próximo (do convênio):

Endereço:

Telefone:

Histórico Médico:

Em caso de urgência, outro(s) responsável(is) que possa(m) ser chamado(s) em caso de acidente?

Doenças que já teve:

O(a) aluno(a) tem algum problema de saúde crônico ou algum tipo de doença mais frequente? Neste caso, que cuidados são necessários?

O(a) aluno(a) tem alergia ou restrição a algum tipo de alimento? Qual(is)?

Tem (ou teve) alguma doença grave? Em caso afirmativo, qual(is) foi(ram) e como é(são) tratada(s)?

Informações Complementares:

Em caso de acidente na escola, qual o hospital de sua preferência?

Hospital:

Endereço:

Telefone:

Responsável por estas informações: